Teil 1 Krankentagegeld/Die Versicherung zahlt nicht
1. Die häufigsten Ablehnungsgründe
Die nachfolgend dargestellten Probleme betreffen die privat Krankenversicherten mit einer zusätzlichen privaten Krankentagegeldversicherung.
Ebenso betroffen sind auch gesetzlich Versicherte, die freiwillig eine zusätzliche Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben.
In diesen Fällen ist also das Krankentagegeld über einen privaten Krankenversicherer und nicht über die gesetzliche Krankenkasse versichert.
In der Regel schließt man eine Krankentagegeldversicherung ab, um im Notfall, wenn also kein Gehalt gezahlt wird oder Einkommen aus selbständiger Tätigkeit ausfällt, das Einkommen abgesichert werden soll, also in der Regel die laufenden Lebenshaltungskosten in gewohnter Höhe.
Man sichert die vorübergehende, aber nicht dauerhaft ausfallende, eigene Arbeitskraft ab.
Viele solchermaßen privat Krankentagegeldversicherte stellen aber leider in zunehmendem Maße fest, dass im Fall der Erkrankung ihre Versicherung nicht zahlt oder nur eingeschränkt zahlt. Dann fehlt das Geld.
Das ist für die Allermeisten eine böse Überraschung, mit der sie überhaupt nicht gerechnet haben. Die privaten Krankenversicherer verkaufen ihre Krankentagegeldversicherung in der Regel mit bunten Prospekten und blumigen Worten und weisen gerade nicht auf die leicht entstehenden, besonderen Probleme und die möglichen Ausfallgründe hin.
In langjähriger Erfahrung auf dem Gebiet der privaten Krankenversicherung haben die Rechtsanwälte Gödel & Collegen eine Reihe von Fallgruppen sammeln können, die sich als die häufigsten Ablehnungsgründe durch den Krankenversicherer darstellen.
Der häufigste Fall der Leistungsverweigerung durch die Krankenversicherung ist, dass die Krankenversicherung behauptet oder der Auffassung ist, ihr Versicherungsnehmer sei überhaupt nicht zu 100 % arbeitsunfähig und könne tatsächlich arbeiten. Teilweise wird dem Versicherten sogar unterstellt, dass er nebenbei heimlich irgendwelche Tätigkeiten nachgeht, also doch arbeitet.
Das praktische Gegenteil dieser Unterstellung, der Versicherungsnehmer sei arbeitsfähig, ist die Behauptung der Krankenversicherung, der Arbeitnehmer könne überhaupt nicht mehr dauerhaft arbeiten. Es wird dem Arbeitnehmer unterstellt, er sei eigentlich und tatsächlich berufsunfähig. Die Versicherung verweist auf eine Berufsunfähigkeitsversicherung.
Bei einer Berufsunfähigkeit muss nämlich die Krankentagegeldversicherung wiederum nicht eintreten, sondern eine – soweit vorhanden- Berufsunfähigkeitsversicherung.
Ein weiterer Verweigerungsgrund bezüglich der Krankentagegeldleistung durch den Versicherer ist, dass der Versicherungsvertrag überhaupt nicht zustande gekommen ist oder nicht in der Form, die den geltend gemachten Anspruch auf Krankentagegeld begründet.
Wenn der Versicherer die Krankentagegeldleistung nicht vollständig ablehnt, ist leider häufig festzustellen, dass die an sich vereinbarte Höhe des Krankentagegeldes nicht gezahlt wird, sondern nur ein geringerer Betrag.
In diesem Fall bezieht sich der Versicherer auf seine allgemeinen Versicherungsbedingungen und unterstellt dem Versicherten, dass er durch die Zahlung des Krankentagegeldes höhere Einnahmen als sein eigentliches Nettoeinkommen hätte. Dieser Einwand ist sehr umstritten, da es keine eindeutige gesetzliche Regelung gibt, die ein solches Bereicherungsverbot ausspricht. Ob die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen in jedem Einzelfall gilt, ist sehr umstritten.
2. Häufig: Versicherer zahlt nicht, weil der Versicherte angeblich nicht zu 100 % arbeitsunfähig ist und tatsächlich arbeiten könne oder nebenbei anderweitig arbeitet
Dies sind die Fälle, in denen der Versicherer seinem Versicherungsnehmer einfach – oder mit irgendwelchen Anhaltspunkten – unterstellt, dass die Arbeitsunfähigkeit nur vorgetäuscht ist.
Wäre die Arbeitsfähigkeit tatsächlich nur vorgetäuscht, müsste der Versicherer nicht zahlen, da ja dann der Versicherungsfall nicht eingetreten ist.
Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld ist nach den meisten Versicherungsbedingungen die, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich vollständig, also zu 100 % arbeitsunfähig ist.
Hier lässt sich natürlich trefflich darüber streiten, ob die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich etwa nur 80 % oder ggf. nur 60 % beträgt. Dies Behauptung wird oft vom Versicherer aufgestellt.
Entscheidend ist, dass der Versicherte nicht, auch nicht zu einem geringen Teil, seinen üblichen Arbeitsalltag fortsetzt, wenn er Krankentagegeld beansprucht.
Ausgenommen sind hiervon nur besondere Umstände, wenn also beispielsweise der Selbständige für eine entsprechende Vertretung oder wichtige Übergangsregelungen sorgt.
Hier bedarf es einer exakten juristischen Argumentation, um zu verhindern, dass der Versicherer die jeweilige Tagegeldleistung für den gesamten Tag oder gar dauerhaft nicht streicht.
Grundsätzlich ist die Zahlung von Krankentagegeld eine zeitlich unbegrenzte Leistung.
Die Rechtsanwälte Gödel & Collegen haben in langjähriger Praxis die Feststellung gemacht, dass viele Versicherer zunehmend nach relativ kurzen Zeiträumen den Versicherten unterstellen wollen, dass er dauerhaft arbeitsunfähig ist, also nicht ein Fall der Krankheit, sondern tatsächlich ein Fall der Berufsunfähigkeit vorliegt.
Dann könnte der Versicherer die Zahlung von Krankentagegeld einstellen, die, je länger der Zeitraum andauert, umso kostspieliger wird.
Hier sollte der Versicherte sich aber nicht einschüchtern lassen.
Häufig schreiben die Krankentagegeldversicherer ihre Versicherten schon nach ein bis zwei Monaten Leistungszeit an und stellen dem Versicherten Fragen oder drohen direkt mit weitergehenden Untersuchungen.
Nicht selten geschieht es, dass die privaten Krankenversicherer investigative Ermittlungen anstellen, also tatsächlich durch Beauftragung von Detektiven oder den Einsatz von anderen Prüfungs- und Überwachungsmitteln.
Wenn der Versicherte hierfür die ersten Anzeichen feststellt, sollte er juristischen Rat und anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen, da der Krankenversicherer personell und fachlich im Vorteil ist.
- Der Versicherer zahlt nicht, weil angeblich Berufsunfähigkeit vorliegt
Dies ist im Bereich der Krankenversicherung eine sehr schwere Thematik. Die Abgrenzung zwischen vorübergehender Krankheit im Beruf und der Berufsunfähigkeit andererseits ist oft schwierig zu trennen, teilweise fließend und sich zeitlich auch verschiebend.
Eine der beliebtesten Einwendungen der Versicherer ist, dass die persönlichen Angaben bei Abschluss der Krankentagegeldversicherung nicht ordnungsgemäß oder teilweise falsch gemacht worden sind. Auch hier ist es ganz wichtig, diese Einwendungen juristisch überprüfen zu lassen. Es kommt darauf an, wie lange die Erklärungen zurückliegen und in welchem Zusammenhang sie damals gemacht worden sind.
Von besonderer Bedeutung ist auch, ob tatsächlich anzunehmen ist, dass einzelne Erklärungen zur Gesundheit und anderen Umständen vorsätzlich falsch gemacht wurden oder ob hier lediglich eine fahrlässige, teilweise fehlerhafte Angabe vorliegt.
Hier bedarf es unbedingt der exakten Prüfung und Beratung im Einzelfall, da sich keine eindeutige Regelung oder Empfehlung aufstellen lässt.
Wie in allen Bereichen, in denen der Versicherer Leistungen streicht oder kürzt, ist es wichtig, dass der Versicherte nicht vorschnell Angaben macht oder irgendwelche ihm übersandten Fragebögen ausfüllt. Hier ist schnell ein falsches Kreuzchen an falscher Stelle gemacht oder eine unklare Formulierung abgegeben.
Wir empfehlen auch größte Vorsicht bei telefonischen Mitteilungen und Angaben gegenüber Mitarbeitern der privaten Krankenversicherung. Bedauerlicherweise mussten wir hier feststellen, dass solche telefonischen Angaben „aufgezeichnet“ oder zumindest vermerkt worden sind und diese Angaben dann negativ gegenüber dem Versicherten geltend gemacht werden.
- Der Versicherer zahlt nicht in der Höhe, wie vereinbart
Der Krankenversicherer verlangt von seinen Kunden, den Versicherten, Nachweise über ihre Einkommen, in der Regel für einen Zeitraum der letzten 12 Monate.
Nicht selten kommt es vor, dass der Versicherer dann behauptet, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich weniger verdient hat als er jetzt durch das an sich vereinbarte Krankentagegeld erhalten würde.
Dieses führt dann dazu, dass der Versicherer einseitig den täglichen Krankentagegeldsatz nach unten korrigiert.
Naturgemäß fragt der Versicherer nicht nach den Ursachen, warum möglicherweise der Verdienst in den letzten Monaten oder Jahren Schwankungen unterlag oder ob es bestimmte Gründe gibt, die Veränderungen im Verdienst nach sich gezogen haben. Dies muss juristisch fachlich geprüft werden, da es u.a. entscheidend darauf ankommt, ob Einkommensrückgänge nur vorübergehender Natur waren oder ob sie sich bereits manifestiert und als dauerhaft erwiesen.
Die Versicherer begründen ihre Reduzierung von Krankentagegeld in der Regel damit, dass es ein sogenanntes „Bereicherungsverbot“ gäbe. Dies solle bedeuten, dass ein Versicherter im Krankheitsfall nicht ein höheres Einkommen haben soll durch Krankentagegeld, als er es gesund durch Arbeit tatsächlich verdient hätte.
An dieser Stelle ist darauf aufmerksam zu machen, dass dieses Bereicherungsverbot keine gesetzliche Regelung als Grundlage hat. Viele Krankenversicherer versuchen es so darzustellen, als hätten sie darauf keinen Einfluß, weil es gesetzlich verboten sei, ein höheres Krankentagegeld als den tatsächlichen Verdienst zu erhalten.
Die einzige Grundlage der Versicherer ist, dass sie in der Regel meistens in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen eine solche Klausel haben. Hier muss auch genau geprüft werden, ob diese Klausel hinreichend eindeutig ist. Insbesondere bei starken Schwankungen im Gehalt kann nicht schon nach kurzen Zeiträumen von einer „Bereicherung“ im Sinne dieser Klausel ausgegangen werden.
Es gilt der Grundsatz: Wer erkrankt und eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen hat, hat Anspruch auf die vertraglich vereinbarte Leistung.
Zahlt der Versicherer nicht oder schränkt seine Zahlungen nach einiger Zeit ein, weiß der Versicherte in der Regel ziemlich genau, ob dies berechtigt ist oder nicht, und zwar wegen seines eigenen Empfindens und der Kenntnis seiner Krankheit. Wer arbeiten möchte, aber dies eben vorübergehend nicht kann, sollte seinen vertraglich vereinbarten Anspruch auf Krankentagegeld auch juristisch durchsetzen.