Berufsunfähigkeit – Versicherung zahlt nicht: Viele Versicherungsnehmer erhalten eine solche Nachricht von ihrer Versicherung und zwar gerade dann, wenn sie das Geld dringend brauchen, weil die Versicherungsnehmer aktuell eben (hoffentlich nicht für immer) berufsunfähig sind, also nicht in der Lage sind, ihre meist selbständige Tätigkeit auszuüben.
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat nun die Rechte der Versicherten gestärkt. Am 09.10.2019 (Az. IV ZR 235/18) hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass eine Leistungsbefristung durch den Versicherer in der Regel unzulässig ist.
In dem zugrundeliegenden Fall war der Versicherungsnehmer nämlich aufgrund eines ärztlichen Gutachtens dauerhaft zumindest 50 % berufsunfähig geworden.
Der Versicherungsnehmer beantragte nun Leistung aus seiner Versicherung. Die Versicherung teilte mit, dass sie nur für ein Jahr zahlen werde, also nur befristet. Nach Ablauf dieses Jahres könne der Versicherungsnehmer ja einen neuen Antrag auf Leistung stellen. Genau so verhielt sich der Versicherungsnehmer und beantragte knapp vor Ablauf des Jahres weitere Zahlungen. Dies lehnte die Versicherung ab, weil sich angeblich die Leistungseinschränkungen beim Versicherten verändert, eben verbessert hätten.
Auf die Klage des Versicherten gab der BGH diesem im Ergebnis Recht. Der BGH urteilte, dass die Befristung einer Versicherungsleistung nur mit einem eindeutigen überzeugenden sachlichen Grund vorgenommen werden kann, was gegenüber dem Versicherungsnehmer auch deutlich und nachvollziehbar begründet werden muss.
Mithin erklärte der Bundesgerichtshof die von der Versicherung ausgesprochene Befristung als unwirksam.
Dieses Beispiel zeigt, dass viele Versicherungen im Schadensfall alles Mögliche versuchen und sich einfallen lassen, diese Leistungen zu verweigern oder zu verkürzen.
Die Versicherer werben natürlich damit, dass sie im Falle des Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen selbstverständlich Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung erbringen. Allerdings hat der Gesamtverband der Versicherer (GdV) zuletzt eine statistische Auswertung von Berufsunfähigkeitsversicherungen bei den unterschiedlichsten Versicherungsunternehmen vorgelegt.
Demzufolge würden angeblich 79 % aller Anträge auf Berufsunfähigkeitsrenten bewilligt werden.
Die Rechtsanwälte Gödel & Collegen erachten diesen Wert als deutlich zu gering. Letztendlich bedeutet dies ja, dass fast ein Viertel aller Anträge auf Berufsunfähigkeitsrente trotz vorhandenem Versicherungsvertrag abgelehnt werden.
Es ist kaum vorstellbar, dass ein Versicherter, der berufsunfähig geworden ist, sich falsche ärztliche Gutachten beschafft oder so lügt, dass er tatsächlich gesund ist und keinen Leistungsanspruch hat.
Vielmehr zeigen viele Urteile, in denen die Versicherungsgesellschaften zur Leistung und Zahlung verurteilt worden sind, dass Argumente von den Versicherungsgesellschaften an den Haaren herbeigezogen werden, um nicht zahlen zu müssen.
Die Leistungen im Schadensfall sind bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung immer hoch. Es gibt kaum Fälle, in denen Gesamtleistungen von 100.000,00 € zustande kommen, häufig sind es 500.000,00 € oder deutlich mehr auf die Zeit gesehen.
Die Rechtsanwälte Gödel & Collegen glauben aufgrund zahlreicher Fallbearbeitungen, dass die Quote, in denen die Versicherung bei Berufsunfähigkeit nicht zahlt, deutlich höher ist. So haben auch bei der Auswertung durch den GdV zahlreiche Versicherungsunternehmen erst gar nicht mitgemacht und keine Angaben gemacht.
Nach diesen ausgewerteten Unternehmensdaten haben etwa 50 % aller Ablehnungen von Leistungen ihren Grund darin, dass der Berufsunfähigkeitsgrad, in der Regel 50 %, angeblich nicht erreicht wurde.
An zweiter Stelle steht die sogenannte Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten.
Gerade hier entbrennt häufig Streit: Die Versicherungsunternehmen nehmen jede auch nur bedingt falsche Angabe im Antrag zu persönlichen und gesundheitlichen Umständen zum Anlaß, um die Leistungen zu verweigern.
Aber auch hier hat die höchstrichterliche Rechtsprechung einen Riegel vorgeschoben und verlangt, dass nicht jede unrichtige Angabe zum Leistungsausschluß führt.
In der Regel muss der Versicherte zusätzlich eine falsche Angabe gemacht haben, und der Umstand, den er falsch dargestellt hat, muss sich konkret auf die eingetretene Berufsunfähigkeit ausgewirkt haben.
Jeder Versicherte muss sich darauf einstellen, dass er gegen seine Versicherung klagen muss, wenn diese auch nur einen geringen Ansatzpunkt zu einer vorvertraglichen unvollständigen oder falschen Angabe findet.
Dann muss unter Berücksichtigung der umfangreichen Rechtsprechung durch sachkundige Anwälte ermittelt und geprüft werden, ob der Leistungsausschluß zu Recht auf einer bedingt richtigen vorvertraglichen Angabe des Versicherten berechtigt ist.
Weitere Gründe für die Ablehnung von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung sind mit etwa 10 % Ausschlußklauseln, in gleicher Weise Anfechtungen wegen Betrugsfällen und anderen Gründen.
Nach der statistischen Auswertung des GdV klagen die meisten Versicherten jedoch nicht gegen die Ablehnung von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung. Wie auch in anderen Rechtsbereichen ist dies für die Rechtsanwälte Gödel & Collegen gut nachvollziehbar, da der Versicherte ja zunächst einmal finanziell in Vorleistung gehen muss. Bei einer Klageerhebung entstehen Anwalts- und Gerichtskosten. Wenn hier keine Rechtsschutzversicherung eingreift, ist dies ein erheblicher Kostenfaktor, der dem Versicherten, der berufsunfähig ist, gerade zu diesem Zeitpunkt sehr schwer zu schaffen macht oder zu leisten gar unmöglich ist.
Demzufolge würden von allen Ablehnungen angeblich nur etwa 2,5 % zu Gerichtsprozessen führen. Von diesen geführten Prozessen wiederum werden dann allerdings 75 % aller Fälle zugunsten der Versicherten mit Vergleich oder Urteil abgeschlossen.
Gerade dies zeigt, dass es sich für den schuldlos berufsunfähig gewordenen Versicherungsnehmer dringend empfiehlt, eine Ablehnung der Leistungsübernahme durch seine Versicherung nicht zu akzeptieren, sondern dagegen zu klagen.
Es geht ja in der Regel nicht um eine Einmalzahlung, sondern um dauerhafte Leistungen für die Zukunft.
Die Leistungsverweigerung durch die Versicherungsgesellschaft betrifft ja gerade den aktuell gesundheitlich angeschlagenen Versicherungsnehmer, dem es nicht leichtfällt, einen langwierigen Prozess durchzuhalten.
Hier unterstützt eine fachkundige engagierte anwaltliche Vertretung.
Wer vor der Überlegung steht, eine Versicherung abzuschließen, sollte unbedingt den Leistungskatalog der einzelnen Versicherungen zu prüfen und miteinander vergleichen.
Ein wichtiger anderer Beurteilungspunkt ist die sogenannte „Klagequote der Berufsunfähigkeitsversicherer“.
Klagequote bedeutet, wieviele Klagen auf ein 100 Leistungsfälle fallen. Ein Durchschnittswert dabei ist etwa 2,5, also 2,5 Klagen auf 100 Leistungsfälle.
Die Klagequoten reichen von etwa 0,5 bis zu dramatisch hohen 12 Punkten. Zuletzt hatte die Barmenia-Versicherung eine solche Klagequote von 12 erreicht. Nach dem map-Report hat die HDI-Versicherung eine Quote von 3,9 und die Alte Leipziger Versicherung eine Klagequote von 5,5, obwohl sie im Test hinsichtlich Leistungen mit sehr guten Werten abschneidet.
Weitere wichtige Urteile zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht:
Der häufigste Streit zwischen Versicherungsnehmern und dem Berufsunfähigkeitsversicherer geht über die Frage, ob die Berufsunfähigkeit von 50 % erfüllt ist.
Nicht selten teilt der Versicherer einfach mit, aus diesen oder jenen Gründen sei der vereinbarte Grad der Berufsunfähigkeit nicht erfüllt und die Versicherungsleistung werde abgelehnt.
Wenn der Versicherte diese Entscheidung nicht akzeptiert, wird er mit ärztlichem Gutachten eine Klage anstrengen. Hier hat nun der BGH mit Urteil vom 13.03.2019 (IV ZR 124/18) entschieden, dass der Versicherungsfall als festgestellt gilt, wenn das Urteil zu dem Ergebnis kommt, dass eine Berufsunfähigkeit von mindestens 50 % vorliegt. Der Versicherte muss dann nicht weiter gegen seine Versicherung klagen, sondern die Versicherungsgesellschaft wird so gestellt, als hätte sie selbst ein Leistungsanerkenntnis ohne Befristung abgegeben.
Dies ist günstig für den Versicherten, da die Versicherungsgesellschaft aus der Leistungsverpflichtung nur noch herauskommen kann, wenn sie ein sogenanntes Nachprüfungsverfahren durchführt.
Dieses Nachprüfungsverfahren ist ein beliebtes Mittel der Versicherer, nach einer gewissen Zeit der Leistung sich um künftige Leistungen zu drücken. Aber auch hier hat der BGH die Voraussetzungen zu Lasten der Versicherungsunternehmen verschärft. Es müssen ganz bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, bevor ein Nachprüfungsverfahren in vollem Umfang durchgeführt werden darf.
Hierzu hat der BGH wiederum zugunsten der Versicherten am 18.12.2020 (IV ZR 65/19) entschieden, dass die Versicherungsgesellschaft nur für die Zukunft leistungsfrei ist mit der Durchführung des Nachprüfungsverfahrens, nicht aber für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum.
Verjährung von Leistungsansprüchen
Versicherte, die durch Krankheiten teilweise berufsunfähig werden, müssen hier sehr aufpassen. Lehnt die Versicherungsgesellschaft eine beantragte Leistung ab und der Versicherte klagt nicht dagegen vor Gericht, so sind später eintretende Verschlechterungen aufgrund der ursprünglichen Krankheit möglicherweise verjährt, obwohl diese späteren Verschlechterungen ja noch gar nicht bei dem Leistungsantrag vorlagen.
Die Erkrankung der gleichen Art, die sich später verschlechtert oder verstärkt, wird vom Bundesgerichtshof einheitlich betrachtet, was vom BGH als das sogenannte „Stammrecht“ bezeichnet wird.
Dieses Stammrecht verjährt innerhalb der Regelverjährung von drei Jahren, jeweils beginnend am Schluß des Jahres, in dem der Anspruch geltend gemacht wurde.
Die Rechtsanwälte Gödel & Collegen hatten einen Mandanten, der im Jahr 2014 erkrankte und seinen Leistungsanspruch bei seiner Berufsunfähigkeitsversicherung geltend machte. Die Versicherung lehnte ab. Der Mandant wurde beraten, scheute sich aber aus Kostengründen vor der dringend empfohlenen Klage gegen die Versicherungsgesellschaft.
Im Jahr 2018 verschlimmerte sich der Gesundheitszustand des Versicherten stark, immer ausgehend von der damaligen Grunderkrankung.
Auf den erneuten Leistungsantrag lehnte die Versicherungsgesellschaft ab und zwar zusätzlich mit dem Hinweis, dass der Leistungsanspruch, also das zugrunde liegende Stammrecht, bereits mit Ende des Jahres 2017 verjährt war.
Ob in diesem Fall eine Klage allein wegen Verjährung verlorengehen könnte, ist schwer zu beurteilen, weil es natürlich auf die Fälligkeit und das Eintreten des Stammrechtes ankommt. Dies ist im Einzelfall unterschiedlich zu beurteilen und kann nicht pauschal gesagt werden.
Die Folge dieser Rechtsprechung des BGH zur Verjährung des Stammrechtes ist aber, dass bei Eintreten von teilweiser Berufsunfähigkeit und Ablehnung durch die Versicherungsgesellschaft unbedingt Klage erhoben werden sollte. Ein Aufschieben für die Zukunft ist nicht anzuraten. Im Grunde ist dann die Fortsetzung der Berufsunfähigkeitsversicherung ganz oder teilweise nicht mehr sinnvoll.
Eine Berufsunfähigkeitsversicherung ist teuer, aber grundsätzlich ist der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung sinnvoll, insbesondere, wenn körperliche Berufe ausgeübt werden.
Die häufigste Ursache für Berufsunfähigkeit ist allerdings eine psychische Erkrankung. Etwa ein Drittel aller Fälle von Berufsunfähigkeit beruhen auf psychischen Erkrankungen, wobei die Quote bei Frauen sogar um einiges höher ist als bei Männern.
Berufe mit starker körperlicher Beanspruchung führen naturgemäß in vielen Fällen zur Berufsunfähigkeit. Die Berufsgruppe mit der höchsten Wahrscheinlichkeit und Quote der Berufsunfähigkeit sind Dachdecker, gefolgt von Gerüstbauern. Nach statistischen Auswertungen werden etwa 25 % aller privat versicherten Personen berufsunfähig, also jeder 4. in seinem Arbeitsleben wird einmal berufsunfähig.
So betrachtet ist das Risiko der Berufsunfähigkeit unabhängig und losgelöst vom ausgeübten Beruf. Auch ein als ruhig und gefahrlos angesehener Bürojob schützt nicht vor Berufsunfähigkeit.
Auch der Staat, die Rentenversicherung, greift nicht mehr wie in früheren Jahrzehnten ein. Alle Erwerbstätigen, die nach dem 02.01.1961 geboren sind, haben nur noch in wesentlich engen Grenzen einen Anspruch auf eine gesetzliche Erwerbsminderungsrente, da es insoweit eine Berufsunfähigkeitsrente nicht mehr gibt, also mittlerweile für Personen, die bis zu aktuell 61 Jahren alt sind.
Eine umfassende Erwerbsminderungsrente erhält nur noch derjenige, der weniger als drei Stunden am Tag arbeiten kann.
Diese Voraussetzung wird bedauerlicherweise von den Rentenversicherungsträgern in der Regel als nicht gegeben gesehen. Es wird nahezu jedem nicht Schwerstkranken unterstellt, zumindest drei Stunden am Tag arbeiten zu können.
Der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist mithin sinnvoll. Bei Abschluss der Versicherung sollten aber die Leistungen der Versicherungsgesellschaften genau verglichen werden und man sollte sich eben auch darüber informieren, wie oft die jeweilige Gesellschaft nicht zahlt, in wieviele Gerichtsverfahren diese Gesellschaft verwickelt ist.
Wen eine Berufsunfähigkeit ereilt wird es erfreuen und helfen, eine entsprechende Versicherung zu unterhalten, wenn diese zahlt. Lehnt die Versicherung aber aus nicht wirklich überzeugenden Gründen ab, sollte niemand nur wegen der Kosten die Klage gegen die Versicherungsgesellschaft aufschieben oder gar vollständig unterlassen.
An erster Stelle steht bei Ablehnung von Leistungen durch die Berufsunfähigkeitsversicherung eine qualifizierte Beratung durch sachkundige Rechtsanwälte.
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